附件2

2022年“海南老字号”申报表

基本情况
单位名称
代表产品
品牌创立时间
注册资本
单位地址
网 址
法定代表人
电话
手 机
联系人姓名
职务
所在部门
联系电话
手机
E-mail
通讯地址
邮 编
单位性质
所属行业
员工人数
商标名称
注册时间
注册类别
资本情况
总股本	国内资本所占比例 ％	无形资产价值 万元
主要股东情况（含股东名称和所占比例）	1
4
2
5
3
6
是否上市
上市地点
总股本 万元
经营情况
是否连锁经营
店铺数目 家，其中直营店 家，加盟店 家(截至2021年)
经营状况	2019年	2020年	2021年
合计	直营	加盟	合计	直营	加盟	合计	增长

%	直营	增长

%	加盟	增长

%
营业额（万元）
利润额（万元）
税金（万元）

管理情况
人力资源	总人数 人，管理层 人，占 %，普通员工 人，占 %。
学历：本科以上学历 人，占 %；高中以上学历 人，占 %。
职称：高级职称 人，占 %；中级职称 人，占 %。
信息化系统	⒈	年 月	⒊	年 月
⒉	年 月	⒋	年 月
体系认证
年 月
年 月
年 月	其他	年 月
历史传承情况
创始人姓名
籍贯
民族
考证依据	请附页说明
传人姓名
籍贯	民族	考证依据	请附页说明
企业演变情况	第一次变化
原因
结果
第二次变化
原因
结果
第三次变化
原因
结果
创始店址
建筑面积 ㎡	营业面积㎡
目前店址
建筑面积 ㎡	营业面积㎡
是否列入文物保护单位
级别□国家 □省 □市 □县	使用方式	□自有 □租赁
店址变迁

情况	第一次迁址	年 月	原因
新址
第二次迁址	年 月	原因
新址
第三次迁址	年 月	原因
新址
老字号文化的宣传展示	□无 □以牌匾、文字、图片、雕塑等形式介绍

□设有专门的展厅或博物馆
老字号文化的提炼	□无 □有 □传承的老字号相关的品牌文化

□有经提炼并形成文字的品牌文化

知识产权保护情况
商标保护情况	中国驰名商标	年 月	国家级非物质文化遗产	年 月
海南省著名商标	年 月	其它	年 月
专利情况	名称
类别
编号
使用时间 年 月至 年 月
名称
类别
编号
使用时间 年 月至 年 月
域名情况	已注册：
类似域名：
境外知识产权保护办法	商标
专利
其他
法律纠纷情况
单 位 意 见	市（区）商务部门审核意见

单位负责人签名： 的 （公章） 1 年 月 日	1 · （公章） 1 1 年 月 日